Komt u via het KHF?

Naam *

Voornaam

Achternaam

Is een of meer van bovenstaande vestigingen geopend of overgenomen na de laatste visitatie? *

Ja

Nee

Heeft u al een praktijk die als observant aanwezig zal zijn bij uw visitatie?

Ja

Nog niet, ik laat het weten zodra ik een observerende praktijk heb gevonden

Op welke locatie wilt u de visitatie laten uitvoeren? *

Adres 1

Adres 2

Plaats

Staat/provincie

Postcode

Land

Bent u lid van Zorgtopics? *

Ja

Nee

Zo ja, wilt u samen met de visitatie een Zorgtopics product laten uitvoeren? Geef hieronder aan om welk product het gaat.

Let op, Zorgtopics bepaalt jaarlijks welk product op uw praktijk van toepassing is. Dit kan veranderd zijn sinds uw laatste visitatie.

Zorgtopics Module

Zorgplan Praktijk Audit

Weet ik niet, ga ik navragen bij Zorgtopics

Bent u lid van een netwerk of coöperatie? *

Fys Optima

In Praktijk

Topfysiotherapie

Het Gezonde Net

Pro FysioGroep

Friese Coöperatie Fysiotherapie

Anders: graag onderstaand toevoegen

Nee