AanmeldenAanmelden voor één van onze producten. Fysiotherapie Aanmeldformulier HCA Fysiotherapie Aanmeldformulier Praktijk gegevens Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * AGB Code * Aantal werkzame therapeuten * Hoeveel vestigingen heeft de praktijk onder de AGB-code die getoetst zal worden? * Let op de vestigingen die hier worden opgegeven moeten overeenkomen met uw Vektis registratie. Zijn er nieuwe vestigingen geopend of overgenomen na de laatste visitatie? Indien ja, hoeveel zijn dit er? * Vraagt u een Entreevisitatie aan dan is deze vraag n.v.t. en kunt u 0 invullen. Geef onderstaand de adresgegevens van de vestgingen behorend tot de AGB-code aan: * Straat, huisnummer, postcode en plaats Gegevens contactpersoon Man/Vrouw/Neutral * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam Email * Het algemene praktijk email adres Email * Email adres van de contactpersoon die gaat over de visitatieplanning binnen de praktijk. Aanmelden Aanmelden voor product * Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie Keurmerk Fysiotherapie Visitatie ZorgTopics product Visitatie Logopedie Kwaliteitstoets Logopedie Bent u lid van een netwerk of coöperatie? * Maak hieronder uw keuze: Fys Optima In Praktijk Topfysiotherapie Het Gezonde Net Pro FysioGroep Friese Coöperatie Fysiotherapie Anders: graag onderstaand toevoegen Nee Bent u lid van een zorgplanvereniging? * Maak uw keuzen hieronder: ZorgTopics Nee Zorgtopics Graag onderstaand veld invullen indien u ook een Zorgtopics auditproduct wilt afnemen. welk auditproduct Weet u al welk auditproduct u wilt laten uitvoeren? Zorgtopics zal u hierover informeren. Heeft u nog geen informatie van Zorgtopics ontvangen, dan kunt u zelf navraag bij Zorgtopics doen. Module Zorgplan Praktijkaudit ga ik zelf navragen bij Zorgtopics, kom ik op terug Vragen voor de planning Heeft u een voorkeursdatum? * Met deze datum gaan we aan de slag voor uw visitatie planning. Locatie van de visitatie Op welke locatie vindt de visitatie plaats? Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land Heeft u een praktijk die als observant bij uw visitatie aanwezig zal zijn? * Een observant is alleen van toepassing bij de uitvoer van de Label Keurmerk visitatie. Overig Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Logopedie Aanmeldformulier HCA Logopedie Aanmeldformulier Praktijk gegegvens Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * AGB Code * Aantal werkzame logopedisten * Aantal locaties * Gegevens contactpersoon Man/Vrouw/Neutral * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam Email * Aanmelden Zijn er nieuwe locaties geopend na de laatste visitatie? * Ja Nee Zo ja, kunt u aangeven welke locaties er zijn geopend? Kunt u per locatie van uw organisatie hieronder de NAW gegevens noteren en aangeven hoeveel dagdelen logopedische zorg er per locaties wordt geleverd: Aanmelden voor product * Vrijwillige kwaliteitstoets Visitatie Kwaliteitsgesprek Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team
Komt u via het KHF?
