Aanmeldformulieren Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF) Keurmerk Fysiotherapie Visitatie HCA Aanmeldformulier Keurmerk Fysiotherapie Visitatie PRAKTIJKGEGEVENS Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (rechtstreeks) * VISITATIE Aantal werkzame therapeuten * Hoeveel vestigingen heeft de praktijk onder de AGB-code die getoetst wordt? * Is een of meer van bovenstaande vestigingen geopend of overgenomen na de laatste visitatie? * Ja Nee Noteer de adresgegevens van alle vestigingen die vallen onder de te toetsen AGB-code: Heeft u al een praktijk die als observant aanwezig zal zijn bij uw visitatie? Ja Nog niet, ik laat het weten zodra ik een observerende praktijk heb gevonden Op welke locatie wilt u de visitatie laten uitvoeren? * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van de visitatie? ZORGTOPICS Bent u lid van Zorgtopics? * Ja Nee Zo ja, wilt u samen met de visitatie een Zorgtopics product laten uitvoeren? Geef hieronder aan om welk product het gaat. Let op, Zorgtopics bepaalt jaarlijks welk product op uw praktijk van toepassing is. Dit kan veranderd zijn sinds uw laatste visitatie. Zorgtopics Module Zorgplan Praktijk Audit Weet ik niet, ga ik navragen bij Zorgtopics SAMENWERKINGSVERBANDEN Bent u lid van een netwerk of coöperatie? * Fysiocare Fys Optima In Praktijk Topfysiotherapie Het Gezonde Net Pro FysioGroep Friese Coöperatie Fysiotherapie Anders: graag onderstaand toevoegen Nee OVERIGE OPMERKINGEN Noteer hier aanvullende informatie die van belang kan zijn voor (de planning van) uw visitatie. Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Keurmerk Fysiotherapie Opvolgvisitatie HCA Aanmeldformulier Keurmerk Fysiotherapie Opvolgvisitatie PRAKTIJKGEGEVENS Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (rechtstreeks) * VISITATIE Aantal werkzame therapeuten * Hoeveel vestigingen heeft de praktijk onder de AGB-code die getoetst wordt? * Is een of meer van bovenstaande vestigingen geopend of overgenomen na de Entreevisitatie? * Ja Nee Noteer de adresgegevens van alle vestigingen die vallen onder de te toetsen AGB-code: Op welke locatie wilt u de visitatie laten uitvoeren? * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van de visitatie? Houdt er rekening mee dat de Opvolgvisitatie tussen de 10e en 11e maand na (het afrondende deel van) de entreevisitatie dient te worden uitgevoerd. ZORGTOPICS Bent u lid van Zorgtopics? * Ja Nee Zo ja, wilt u samen met de visitatie een Zorgtopics product laten uitvoeren? Geef hieronder aan om welk product het gaat. Let op, Zorgtopics bepaalt jaarlijks welk product op uw praktijk van toepassing is. Dit kan veranderd zijn sinds uw laatste visitatie. Zorgtopics Module Zorgplan Praktijk Audit Weet ik niet, ga ik navragen bij Zorgtopics SAMENWERKINGSVERBANDEN Bent u lid van een netwerk of coöperatie? * Fysiocare Fys Optima In Praktijk Topfysiotherapie Het Gezonde Net Pro FysioGroep Friese Coöperatie Fysiotherapie Anders: graag onderstaand toevoegen Nee OVERIGE OPMERKINGEN Noteer hier aanvullende informatie die van belang kan zijn voor (de planning van) uw visitatie. Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie HCA Aanmeldformulier Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie PRAKTIJKGEGEVENS Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (rechtstreeks) * VISITATIE Geef aan welke variant van de Entreevisitatie u wilt laten uitvoeren: * Online Assessment gevolgd door een los praktijkbezoek All-in-one Entreevisitatie Aantal werkzame therapeuten * Hoeveel vestigingen heeft de praktijk onder de AGB-code die getoetst wordt? * Noteer de adresgegevens van alle vestigingen die vallen onder de te toetsen AGB-code: Op welke locatie wilt u (het fysieke deel van) de Entreevisitatie laten uitvoeren? * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van de visitatie? ZORGTOPICS Bent u lid van Zorgtopics? * Ja Nee Zo ja, wilt u samen met de visitatie een Zorgtopics product laten uitvoeren? Geef hieronder aan om welk product het gaat. Let op, Zorgtopics bepaalt jaarlijks welk product op uw praktijk van toepassing is. Dit kan veranderd zijn sinds de laatste keer dat Zorgtopics bij u uitgevoerd is. Zorgtopics Module Zorgplan Praktijk Audit Weet ik niet, ga ik navragen bij Zorgtopics SAMENWERKINGSVERBANDEN Bent u lid van een netwerk of coöperatie? * Fysiocare Fys Optima In Praktijk Topfysiotherapie Het Gezonde Net Pro FysioGroep Friese Coöperatie Fysiotherapie Anders: graag onderstaand toevoegen Nee OVERIGE OPMERKINGEN Noteer hier aanvullende informatie die van belang kan zijn voor (de planning van) uw visitatie. Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie bij Overname HCA Aanmeldformulier Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie bij Overname PRAKTIJKGEGEVENS OVERNEMENDE PRAKTIJK Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (rechtstreeks) * PRAKTIJKGEGEVENS VAN DE OVERGENOMEN / OVER TE NEMEN PRAKTIJK Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * AGB Code voor overname * Datum van overname * MM DD JJJJ VISITATIE Aantal werkzame therapeuten bij de praktijk die overgenomen wordt. * Hoeveel vestigingen heeft de praktijk die overgenomen wordt? * Noteer de adresgegevens van alle vestigingen die vallen onder de overgenomen praktijk Op welke locatie wilt u (het fysieke deel van) de Entreevisitatie laten uitvoeren? * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van de visitatie? OVERIGE OPMERKINGEN Noteer hier aanvullende informatie die van belang kan zijn voor (de planning van) uw visitatie. Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Kwaliteitshuis Fysiotherapie Kwaliteitshuis Fysiotherapie (KHF) Praktijkvisitatie HCA Aanmeldformulier KHF Praktijkvisitatie PRAKTIJKGEGEVENS Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (rechtstreeks) * VISITATIE Aantal werkzame therapeuten * Hoeveel vestigingen heeft de praktijk onder de AGB-code die getoetst wordt? * Noteer de adresgegevens van alle vestigingen die vallen onder de te toetsen AGB-code: Op welke locatie wilt u de visitatie laten uitvoeren? * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van de visitatie? OVERIGE OPMERKINGEN Noteer hier aanvullende informatie die van belang kan zijn voor (de planning van) uw visitatie. Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Nederlandse Vereniging voorLogopedie en Foniatrie (NVLF) Kwaliteitstoets NVLF HCA Aanmeldformulier Kwaliteitstoets NVLF PRAKTIJKGEGEVENS Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (contactpersoon) * KWALITEITSTOETS Aantal werkzame therapeuten * Aantal fte (1 fte staat voor 40 uur) * Noteer de adresgegevens van alle locaties waar uw praktijk onder deze AGB-code zorg verleent. Vermeld aub ook het aantal dagdelen per locatie. PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van uw kwaliteitstoets? Kunnen de dossiers van alle eventuele nevenlocaties op de hoofdlocatie bekeken worden? Ja Nee Niet van toepassing OVERIGE OPMERKINGEN Wilt u ons nog iets laten weten wat u belangrijk vindt voor uw kwaliteitstoets. Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team Visitatie NVLF HCA Aanmeldformulier Visitatie NVLF PRAKTIJKGEGEVENS Praktijknaam * Straat + Huisnummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail (algemeen) * AGB Code * GEGEVENS CONTACTPERSOON Man/Vrouw/Neutraal * Man Vrouw Neutraal Naam * Voornaam Achternaam E-mail (contactpersoon) * VISITATIE Wat zijn de adresgegevens van alle locaties waar uw praktijk onder deze AGB-code zorg verleent? Vermeld aub ook het aantal dagdelen per locatie. Is een van bovenstaande locaties geopend na de laatste visitatie (of kwaliteitstoets) die 3 jaar geleden uitgevoerd is? Op uw certificaat staan de locaties die destijds onder uw AGB-code vielen. * Ja Nee PLANNING Heeft u een voorkeur voor de datum, dag of periode van de visitatie? OVERIGE OPMERKINGEN Wilt u ons nog iets laten weten wat u belangrijk vindt voor uw visitatie? Dank voor uw aanmelding. We nemen binnen enkele werkdagen per mail of telefoon contact met u op.Met vriendelijke groet, Het HCA team
