Komt u via het KHF?

Naam *

Voornaam

Achternaam

Ik wil mijn praktijk aanmelden voor het volgende product: *

Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie

Keurmerk Fysiotherapie Entreevisitatie bij overname

Keurmerk Fysiotherapie Visitatie

Zorgtopics product

Locatie van de visitatie

Op welke locatie vindt de visitatie plaats?

Adres 1

Adres 2

Plaats

Staat/provincie

Postcode

Land

Bent u lid van een netwerk of coöperatie? *

Maak hieronder uw keuze:

Fys Optima

In Praktijk

Topfysiotherapie

Het Gezonde Net

Pro FysioGroep

Friese Coöperatie Fysiotherapie

Anders: graag onderstaand toevoegen

Nee

Bent u lid van een zorgplanvereniging? *

Maak uw keuzen hieronder:

ZorgTopics

Nee

Welk Zorgtopics product?

Wilt u (aansluitend op de visitatie) een Zorgtopics product uit laten voeren, geef dan hieronder aan welk product op uw praktijk van toepassing is. Zorgtopics heeft u als het goed is hierover geïnformeerd.

Zorgtopics Module

Zorgplan Praktijk Audit

Weet ik niet, ga ik navragen bij Zorgtopics